患者，女，83岁，因上腹部疼痛伴恶心、呕吐一天，于2022年3月23日前来芜湖市中医医院就诊。既往有“冠心病”、“脑梗塞”病史，长期服用“单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片”等药物，十年前曾行“开腹胆囊切除术”。

急诊CT检查提示：胆总管下段结石伴胆总管及肝内胆管扩张。血白细胞计数16.24*10^9/L,中性粒细胞百分率92.2%，血淀粉酶875.3U/L，血钾2.98mmol/L。拟“胆总管结石、急性胰腺炎、低钾血症”收治入院。入院体检：巩膜轻度黄染，腹平软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛。告知病情，并作补液、抗感染、解痉等对症处理，当日下午患者出现畏寒、血压下降等化脓性胆管炎及休克表现，血压85/59mmHg，与患者家属沟通病情，因家属拒绝手术， 转入ICU监护治疗，患者一度病情好转，于3月26日转入脾胃病科继续治疗。

3月28日患者病情出现反复，主诉上腹部绞痛，全腹部+盆腔CT平扫检查结果发现胆总管下端结石伴胆总管、肝内胆管扩张及腹盆腔积液，3月29日全院MDT会诊，3月30日腹腔穿刺见胆汁样液体，置管引流约1500ml，3月31日患者腹痛腹胀、心慌、胸闷，心率110次/分，血压：95/52mmHg，经与家属反复沟通后转入外三科急诊手术。术中发现腹腔粘连明显，肝十二指肠韧带及肝门部广泛致密粘连，大网膜、肠间隙有大量脓苔附着，膈下、脾窝、左右结肠旁沟、盆腔、及肠间隙内大量黄色胆汁样腹水，暴露胆总管，直径约2cm，胆总管下端局部水肿严重，有胆汁外渗，切开胆总管，探查取石，置T管引流，打开网膜囊，见胰腺肿胀，少量渗出，无胰腺组织坏死，行胰包膜切开减压，清理腹盆腔积液、冲洗，于肝下、胰体下缘、脾窝、盆腔留置冲洗管，待术后病情稳定后再行温生理盐水持续冲洗。

术后诊断“胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管穿孔、胆汁性腹膜炎、急性水肿型胰腺炎、感染性休克”，因病情危重再度进入ICU监护治疗，待生命体征稳定后于4月8日转入外三科普通病房，给予抗感染、维持内环境稳定、肠内外营养支持、抗凝、抑酸、抑酶、护胃、腹腔冲洗等治疗，同时配合针灸足三里、上巨虚、下巨虚、合谷、内关等穴位，以抑制炎症反应，减轻胃肠道不良反应，改善胃肠道血供及蠕动功能，促进胃肠道免疫功能恢复；内服柴苓汤加减中药汤剂，辨证施治，分利阴阳，和解表里，疏肝和胃健脾，调整患者全身状态，经过中西医并重围手术期处理，患者术后恢复平稳，切口一期愈合，无腹腔残余感染及肺部感染等术后并发症，可进半流饮食、下床活动，于4月18日出院。

该例患者系高龄，合并心、脑等基础性疾病，本次发病为胆总管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管穿孔、胆汁性腹膜炎、急性水肿型胰腺炎、感染性休克。胆结石是临床常见病，据报道其发病率约占总人群的10%左右，女性高于男性，可引起胆系感染、胰腺炎等并发症。急性梗阻性化脓性胆管炎又称急性重症胆管炎，由于胆道结石等因素致使胆道梗阻，使胆道内压力增高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌及毒素进入到机体血液循环，导致以肝胆系统为主的严重的急性感染性疾病，并可致多器官功能损害，严重者可致感染性休克、多器官功能衰竭，此病发病急、进展快、病情严重，为胆道良性疾病死亡的首要病因。

老年患者器官功能趋向减退，尤其高龄患者临床应激能力和整体储备能力差、免疫功能下降、机体耐受性及愈合能力欠佳，并且多有不同程度的心、肺、脑等重要脏器的基础疾病，危险性更高。由于老年患者机体反应性下降，不能及时就诊，加以老年人生理解剖的特点，其组织胶原纤维脆弱，末梢动脉趋于硬化，胆道局部供血不足，在胆道结石的反复刺激、压迫，炎症侵蚀等病理因素作用下，有发生穿孔的可能，一旦发生穿孔，胆汁流入腹腔，可引起胆汁性腹膜炎，临床上胆囊穿孔时有报道，但胆总管穿孔较为罕见。该患者由于胆囊已切除，失去了胆系调节代偿空间，故导致胆总管穿孔，大量脓性胆汁进入腹腔，引起胆汁性化脓性腹膜炎、感染性休克，无疑“雪上加霜”，危险倍增，死亡风险极高。

该例高龄急危重症患者经多学科合作，ICU加强监护治疗，及时外科手术，中西医并重围手术期处理，成功的挽救了其生命，标志着芜湖市中医医院学科建设、中西医结合外科临床救治水平达到了一个新的高度。（文/芮景 图/芮景 审/丁树根）

术前MRI检查胆总管扩张、胆总管下端结石

术前CT检查腹盆腔大量积液

手术中见腹盆腔、肠间隙大量胆汁腹水及脓苔

术后白细胞变化曲线

术后总蛋白、白蛋白变化曲线

术后总胆红素、直接胆红素变化曲线