一、胆道系统为什么长石头？

胆囊或胆管内发生结石的疾病叫做胆石症，是外科的常见病多发病。在我国，胆结石的发病率可达7%-10%。按照成分来说，胆结石又可分胆固醇型、胆色素型以及混合型三种类型。胆道感染引起的胆色素结石逐渐减少，大多都是胆固醇结石。结石并不是凭空“长”在胆囊上的，本质上，胆囊胆固醇结石是一种代谢性疾病，通俗来说就是营养过剩，胆固醇排泄量超过了胆汁的承载能力，因而形成胆固醇晶体析出，最终导致胆固醇结石形成。

按发病部位，胆结石可以分成胆囊结石、胆管结石（肝内、外胆管）三类。

二、胆结石怎么预防？

胆结石的发生与人体的情志、饮食有密切的关系，所以预防胆结石可从下列几方面着手。

1、注重情志调理

“暴怒伤肝、忧思伤脾”，胆结石属于消化系统疾病，其病位在肝在胆，它的最基本病理机制是气机紊乱、疏泄失调。现代社会人们工作学习紧张，生活节律快速，常常处于紧张、焦虑、烦躁状态，如果心理平衡失调，会导致体内的代谢紊乱，使胆囊功能出现障碍，胆汁排泄迟缓，胆汁淤滞，久而引起胆石的形成。

2、防止“病从口入”

大多数患胆结石的人，饮食上都有一些偏嗜，许多病人发病也和食物有密切关系。例如，过量糖分就会增加胰岛分泌，加速胆固醇积累，造成胆汁内胆固醇、胆汁酸和卵磷脂三者比例严重失调，从而导致胆结石生成。因此要注意：少吃高脂肪、高胆固醇类食物；少吃甜食；注意饮食结构，粗细粮合理搭配；注意饮食规律，千万不要长期不吃早餐；注意饮食卫生，防止肠道蛔虫病引起的胆道蛔虫。

3、建立良好生活习惯

嗜酒、吸烟对胆结石的形成有促进作用，长期大量饮酒会加快人体红细胞的破坏，引起溶血并释放出大量胆红素，使胆汁中胆红素过高，形成胆色素结石；吸烟可升高血清中胆固醇的含量，引起血脂异常，促进胆固醇结石形成。长时间不运动，也会使胆汁中胆固醇处于过饱和状态，医学上称为“成石胆汁”。

三、可以保胆取石吗？

“保胆取石”的历史伴随胆囊切除术发展，首例胆囊切除术由德国著名外科医生卡尔·兰根布奇在1882年完成。早期一些高危人群的重症胆囊炎急诊切除胆囊有风险，急诊手术切开胆囊后取尽结石放置引流管快速完成手术准备择期再行胆囊切除，但等炎症消退后大多患者因年迈放弃了二次胆囊切除手术。后来演变成小切口，进而腹腔镜的“保胆取石”术迅速流行起来，它契合了患者期待保器官的诉求。然而，保胆取石术并未消除胆囊结石形成的内环境，病变胆囊仍然保留下来，容易造成术后结石复发率高，而且未切除的病变胆囊仍存在癌变风险。换句话说，大部分胆囊结石患者胆汁成分有问题，单纯取石并不能改变胆石症存在的客观条件，因此很容易复发。国内大多数权威医疗机构对“保胆取石”持反对意见。

四、体外碎石适合胆结石患者吗？

有些排斥开刀的患者会考虑体外碎石，但经临床研究证实，胆囊结石震波碎石并发症过多已被摒弃。体外震波碎石后，碎小结石排出胆道需要经两重关口：一是胆囊管，其直径只有2-4毫米，且存在螺旋状结构，结石不易通过；二是胆总管末端Oddi氏括约肌，也难以让结石通过。一旦石头堵在胆囊管，可诱发胆绞痛甚至发展成胆囊炎；如果结石堵在Oddi氏括约肌，可能发生急性胆管炎或急性胰腺炎，造成病情加重，严重者危及生命

五、胆囊切除手术指征有哪些（包括但不限于以下情况）：

（1）直径大于1cm的无症状单发结石；

（2）有症状的胆囊结石；

（3）多发胆囊结石；

（4）胆囊结石合并胆囊息肉大于1mm；

（5）发作过胰腺炎的胆囊结石；

（6）胆囊颈部结石；

（7）胆囊结石合并胆总管结石或梗阻性黄疸；

（8）并发过急性胆囊炎的胆囊结石；

（9）胆囊壁厚、萎缩、瓷化失去功能胆囊结石；

（10）胆囊结石怀疑胆囊癌变；

（11）无症状胆囊结石，患者要求手术；

（12）有高度胆囊癌风险。

（13）合并糖尿病、有心肺功能障碍者；

（14）边远或交通不发达地区、野外工作人员有胆囊结石者；

（15）发现胆囊结石10年以上。

六、具备手术指征，如何选择手术时机？

1、最好的手术时机是在身体一般状况好，胆囊无炎症的时候，腹腔镜手术创伤小，中转开腹的可能性很小，术后恢复快，一周即可恢复工作。

2、如果是急性胆囊炎发作则要早做手术决定，在腹痛发作的2-3天内行手术治疗还是可以获得较好的手术效果，但是有比前者更多的腹腔镜术中转为开腹手术的可能。

3、胆囊结石合并急性胆囊炎时，可暂行抗感染解痉镇痛处理。此时胆囊和其周围腹腔炎症很重，腹腔镜手术难度大，中转开腹几率很高，术后恢复也慢。

4、对于反复发作的患者，应该严肃地考虑手术治疗。炎症急性期过后，严格限制饮食，1-3个月间，可根据具体情况考虑择期手术。

5、对于年轻女性有生育要求的，建议在怀孕前半年行胆囊切除，以避免孕期胆囊结石胆囊炎发作或者其并发症对孕期胎儿的不利影响。

七、中医药对胆石病的认识有哪些？

1、中医所说之“胆”，指的是整个胆道系统，包括胆管和胆囊。中医认为，“胆者，中清之府”，以通降为顺。《灵枢 经脉篇》中有：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧”等相关胆石症临床症状的描述。中医认为，胆石病的发生主要与饮食不节、情志失调、外邪入侵、虫积及瘀血阻滞等多种原因导致的胆汁疏泄失常。

2、著名中医胆石症专家朱培庭教授提出“胆病从肝治”的理论，因此预防胆石症要从肝脏入手。肝胆相照、肝胆同病，这个并不难理解，肝脏疏泄正常，开启胆汁排泄之上源，是预防胆石症的前提。

3、胆结石属于有形之物，可以从阴阳、寒热来辨治。当结石移动或有继发感染时，当从阳证来入手，病位一般在少阳、阳明；当结石潜伏不动时，可从阴来治，病位在厥阴。中医临床中常将胆结石分为两种类型，一种是复合型结石，因体积较大，不能通过胆道排出；另一种是泥沙型结石，中医治疗效果甚好。由于胆囊结石是长期湿热不化，煎熬胆汁变成结石，所以湿热型最为多见，常选方剂为大柴胡汤合大黄牡丹汤加郁金、金钱草。胆结石日久影响脾胃功能，会出现肝阳受损的证候，这时可用当归四逆汤。郁为胆结石共同的病理基础，胆结石一般伴随胆囊炎的症状，患者多觉上腹胀痛不适，所以解郁非常重要，常加用香附、郁金、柴胡等疏肝利胆。

4、如果已经有明确胆石症的患者最重要的是定期的检查复查，出现典型证候时可通过辨证施治调理，如果症状反复或病情变化，应及时手术治疗。

5、中医药治疗胆石病的优势在于，出现典型证候时，根据阴阳寒热失调，选用合适方药，可以预防结石发生；对已施行胆囊切除手术的患者，中医药通过辨证施治，可以预防肝胆管结石再生长。

6、我科在“大柴胡汤治疗胆囊结石合并胆总管结石临床应用观察”市级课题研究中，运用伤寒论中大柴胡汤加减方治疗胆石病，首先排出胆总管小结石，序贯择期行胆囊切除术，简化了手术过程，疗效满意，获得患者好评。

专家简介：

张正林

张正林，副主任医师，外三科副主任，1996年毕业于皖南医学院，毕业后一直从事普外科工作，2009-2010年在上海中山医院普外科进修一年，外科临床经验丰富，擅长普外科各类常见病及各种疑难杂症，尤其擅长胃肠道肿瘤及胆、胰、脾，静脉曲张等普外科各类手术。

坐诊时间：周一下午

坐诊地点：一楼骨外科专家门诊3号诊室

丰茂坤

丰茂坤，男，主治中医师，2013年毕业于安徽中医药大学中医外科学专业，硕士研究生学历，师从安徽省中医院普外科江淮名医于庆生教授。安徽中医药学会外科学会委员。芜湖市中医医院第一届青年名中医。

擅长:熟练掌握普外科常见病、多发病的中西医结合治疗；常规开展普外科三类手术，参与四类手术。主持芜湖市卫健委科研课题一项（大柴胡汤加减治疗胆囊结石合并胆总管结石临床观察）（2021-64）。创制化裁承气汤类方用于普外科术前及术后肠道管理；承担中医药高专中医外科学理论授课、规培生临床带教，参与中医外科学研究生临床培养工作。

部分图片源于网络

（文/丰茂坤 审/丁树根）